پایان نامه مقایسه اثر بخشی آموزش مهار تکانه و کارکردهای اجرایی در بازداری پاسخ، .

جدول 2-2. رویکردها و شیوه های سنجش کارکرد های اجرایی ۴۹

جدول 2-3. مولفه ها و ابزارهای سنجش کارکردهای اجرایی ۵۰

جدول 2-4. اثرات جانبی داروها و مدیریت بالینی ۶۲

مقدمه

مطالعه و پژوهش در زمینه اختلال های رفتاری و عاطفی کودکان و نوجوانان، یکی از حوزه های مهم، پیش رو و نافذ در روان شناسی مرضی و بالینی است و از میان انواع اختلال های دوره کودکی، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی[1]، شایع ترین اختلال عصبی-رفتاری است که در دوره کودکی (قبل از 7 سالگی) تشخیص داده می شود. در بین تمام مشکلات رفتاری شایع در کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی به عنوان اختلالی است که بیشترین تعداد پژوهش های علمی درخصوص آن صورت گرفته است، به طوری که هر سال حدود 100 مقاله علمی در مورد آن منتشر می شود (ریف[2]، 2000). پیچیدگی ماهیت اختلال که وم توصیف و شناساندن بیشتر آن را می طلبد، تنوع راه بُردهای تشخیص، مشکلات توأم با این اختلال و سطوح مُداخلات درمانگری طرح ریزی شده، این گستردگی پژوهش ها را توصیه می کند (کیت، کانرز، 1999 ترجمه علیزاده، همتی و رضایی، 1387). در طی دهه 1990، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به صورت نوعی ناتوانی خاص مرکز توجه قرار گرفت.

اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی ممکن است ویژگی هایی از قبیل رفتار تکانشی غیرعادی، بی قراری یا بیش فعالی ناتوانی در تمرکز توجه، یا ترکیبی از این گونه رفتارها را نشان دهند. در بسیاری از موارد این اختلال را با آنچه که مشاهده می کنیم تعریف می کنیم، مانند بیش فعالی، رفتار آزارشی و حتی رفتار، در حقیقت اختلال نارسایی توجه گونه ای از فرآیندهای جسمی (نظیر اختلال عصبی یا شیمیایی) است که با عوامل اجتماعی، روان شناختی یا محیطی (مانند سرخوردگی، انزوای اجتماعی و ضعف آموزش) در تعامل است(برجعلی، 1389).

ویژگی های معماگونه مرتبط با این اختلال، توصیف افراد مبتلا و مجموعه علایم آن، با تاریخی به قدمت 100 سال در نوشته ها موجود است (بارکلی، 1998). در یکی دو دهه اخیر، اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی همراه مجموعه ای از علایم در نظر گرفته شد که همراه سایر اختلال هایی نظیر ناتوانی های یادگیری و اختلالات هیجانی-رفتاری هستند. سال های بعد، با این اختلال به طور روزافزونی به صورت یک ناتوانی مجزا و متمایز برخورد شده است. اگرچه هنوز در قانون آموزش افراد با ناتوانی ها چنین نگاهی به مساله وجود ندارد (وزارت آموزش و پرورش ایالات متحده، 2000 ، به نقل ازهاردمن ، 2002). افراد با اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی ممکن است ویژگی هایی از قبیل رفتار تکانشی غیرعادی، بی قراری یا بیش فعالی ناتوانی در تمرکز توجه، یا ترکیبی از این گونه رفتارها را نشان دهند.

پژوهش گران ضمن مطالعه چنین رفتارهایی، شروع به نگریستن به ورای این ویژگی ها و مفهوم سازی این ناتوانی به صورت اختلال شدید خود- گردانی، کنترل تکانش ها، دامنه توجه و سطح فعالیت کرده اند. سوابق پژوهش در مورد اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی یا مطاله بر روی مفاهیمی همچون کارکردهای اجرایی یعنی توانایی، بازبینی و اداره رفتار فرد، توجه به کنترل تکانش ها و فکرکردن در مورد پیامد اعمال خود را منعکس می سازد (بارکلی 1998، فلک 1998، اسپیلتز و همکاران، 1999، به نقل ازهاردمن، 2002).

اگر چه درمان های مختلفی برای اختلال کمبود توجه/ بیش فعالی ابداع شده است (ایکوف و مکمن، 1999) ولی تعداد کمی از آن ها به قدر کافی یا در حد مقدماتی پشتوانه تجربی دارند. این درمان ها عبارت اند از: دارودرمانی، آموزش مهار تکانه، کارکردهای اجرایی، آموزش والدین/ مشاوره با والدین،درمان شناختی-رفتاری (بلهم، ویلر و کروسیس، 1998). آناستوپولوس و شامز (2001) معتقدند که هیچ یک از این رویکردهای درمانی، اثر بخش و علاج قطعی نیستند. این درمان ها، نشانه های اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را کم می کنند و مشکلات هیجانی و رفتاری کودکان مبتلا به این اختلال را بهبود می بخشد. با توجه به موارد مطرح شده هدف اصلی پژوهش حاضر مقایسه اثر بخشی آموزش مهار تکانه و کارکردهای اجرایی در بازداری پاسخ، توجه و فزون کنشی کودکان دارای نقص توجه و بیش فعالی است.

۲-۱- بیان مسئله

اختلال نارسایی توجه و فزون کنشی[3] یکی از شایع ترین اختلال های روانپزشکی اطفال است (بولس[4] و همکاران، 2009)، که در 7 درصد کودکان و 3 درصد بزرگسالان گزارش شده است (هنگ[5] و همکاران،2009). کودکان مبتلا به این اختلال علاوه بر مشکلات اصلی توجه[6]، برانگیختگی[7] ،  و فزون کنشی[8] به مشکلات قابل توجه دیگری در حوزه های مختلف اجتماعی ، تحصیلی ، رفتاری ، شناختی و هیجانی دچار می شوند(بولس و همکاران،2009)، به گونه ای که نشانه های بی توجهی در آن ها به صورت چشمگیری برجسته تر است. مطالعات مختلف بیانگر آن است که با افزایش سن به تدریج علایم پر تحرکی و تکانشگری بهبود می یابد ، اما مشکلات توجه و تمرکز باقی می ماند(لوئیس[9]،2002).

اختلالADHD  یک نشانگان عصب تحولی[10] است که ریشه در دوران کودکی دارد، این نشانگان شامل نارسایی توجه، فزون کنشی و تکانشگری می باشد که نامناسب با سطح تحولی فرد است (میلر[11] و هینشاو[12]، 2014). اولین موضوعی که در این تعریف برای توصیف اختلال ADHD به کاربرده شده، کلمه اختلال عصب تحولی است. اختلال های عصب تحولی، اختلال هایی هستند که در دوران تحول بروز می کنند و معمولاً قبل از دوره مدرسه ابتدایی ظاهر می شوند و به وسیله مشکلات شخصی، اجتماعی، تحصیلی یا شغلی که ناشی از نارسایی تحولی است مشخص می شوند. ویژگی دیگر این دسته اختلال ها، همبودی بالای آن هاست. اختلال هایی نظیر ناتوانی هوشی تحولی، اختلال های طیف اوتیسم، اختلال های یادگیری، اختلال های زبانی بیانی و اختلال های حرکتی نیز در این دسته اختلال ها گنجانده شده اند (انجمن روان پزشکی امریکا[13]، 2013). ADHD ازنظر تاریخی تصور می شد که اختلالی خاص کودکان است که منجر به تأخیر رشد کنترل تکانه می گردد و در نوجوانی از بین می رود. فقط در چند دهه گذشته بوده که ADHD در بالغین شناخته شده و به طور موفقیت آمیزی درمان شده است. (کاپلان[14] و سادوک[15]، 2007). تخمین زده می شود که نیمی از کودکان مبتلابه ADHD به آشکار کردن علائم در بزرگ سالی ادامه می دهند (هرمنس[16] و همکاران،2004). علائم این اختلال شامل شکست خوردن در توجه دقیق به جزئیات، دشواری در حفظ توجه در بازی یا تکالیف، گوش ندادن هنگامی که مستقیم با آن ها صحبت می شود، دشواری در دنبال کردن دستورالعمل ها، دشواری در سازمان دهی وظایف و فعالیت ها، وول خوردن، ناتوانی در شرکت آرام در فعالیت های لذت بخش، صحبت کردن بیش ازاندازه و علائم دیگری که در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال ها روانی[17] همانند ویرایش چهارم آن در 3 زیرگروه برای ADHD مشخص شده است: زیرگروه غالباً[18] دارای نارسایی توجه، زیرگروه غالب با فزون کنش/تکانشگر و یک زیرگروه ترکیبی (انجمن روان پزشکی امریکا، 2013).

کودکان با اختلال نارسایی توجه و فزون کنشی دارای مشکلات مختلفی همچون عملکرد تحصیلی پایین[19]،مشکلات اجتماعی و ارتباطی، اضطراب[20] ، افسردگی[21]، پرخاشگری، اختلاات سلوک و بزهکاری و در بزرگسالی دارای مشکلاتی در روابط اجتماعی ، شغلی و ازدواج هستند(مدستین[22] و همکاران،2003؛فیچر[23] و همکاران،2002،دیوید و گاستپار[24]،2003).اختلالات شناختی و رفتاری متعددی همچون نارسایی توجه در کودکان با اختلال نارسایی توجه و فزون کنشی مشاهده می شود(گرتس[25] و همکاران،2005؛ لیجی فیجیت[26] و همکاران،2005) چنین اختلالات شناختی و رفتاری ممکن است پیشرفت تحصیلی و فعالیت های روزمره فرد را در خانه و موقعیت های اجتماعی با مشکل مواجه سازد(سولانتو[27] و همکاران،2001؛ اسکوبرو[28] و همکاران،2005).

از طرفی دیگر کارکردهای اجرایی به عنوان مجموعه ای از فرایندهای فرضی تصور می شود که افراد را قادر می سازد آگاهانه رفتار و افکار خود را در جهت اهداف آینده کنترل کنند. این فرایند معمولاً شامل مؤلفه های بازداری، حافظه کاری، انعطاف پذیری ذهنی، برنامه ریزی، سازماندهی روانی و اکتساب مفهوم (کالکینگ و مارکویچ[29]، 2010) می شود. کارکردهای اجرایی به عنوان یک سازه عصب روانشناختی مهم عموماً به آن دسته از فرایندهای عالی روانشناختی اطلاق می گردد که در کنترل و تنظیم شناخت، تفکر، رفتار هدفمند و آینده نگری نقش دارند (زلازو و مویلر[30]، 2002).

همچنین کارکردهای اجرایی را می توان به عنوان یک رهبر ارکستر توصیف کرد که رفتارهای دیگر را هدایت و کنترل می کند (برون[31]، 2005). سازه کنش های اجرایی یک اصطلاح چترگونه است که فرایندهای شناختی متعدد را که در راه خدمت به رفتارها و اعمال هدفمند هستند، پوشش می دهد. کارکردهای اجرایی را می توان در قالب چهار مؤلفه مفهوم سازی نمود، قصد و اراده، برنامه ریزی، عملکرد مؤثر (اک، هویسون و لورینگ[32]، 2004). کارکردهای اجرایی ظرفیت های هدایت گری هستند که مسوول درگیر شدن فرد در ادارک ها، هیجان ها، افکار و اعمال هدفمند سازمان یافته، راهبردی و خودنظم جو هستند (مک کلوزکی، پرکینز و وان دیونر[33]، 2009). تعاریفی که در زمینه کارکردهای اجرایی وجود دارد، متعدد می باشند اما بیشتر آن ها شامل عناصر و مولفه هایی از قبیل برنامه ریزی و هدفمندی، سازماندهی رفتار در طول زمان، بازداری، توجه و سیستم های حافظه ای که هدایتگر آن ها هستند، حافظه فعال، فرایندهای خود نظم جویی، خودکنترلی و خودنظارتی می باشند (جیویا و اسکیوث[34]، 2004، دنکلا[35]، 2007).

به منظور درک بیشتر و تبیین اختلالADHD تاکنون نظریه های گوناگونی بر مبنای نقش عوامل ژنتیکی، محیطی، عصب زیست شناختی و عصب روانشناختی از سوی محققان و پژوهشگران مختلف ارائه شده است(کوای، 1997؛ بارکلی، 1997، 2006، a2005، برون، 2006، 2005؛ سرجنت[36]، 2000؛ دریبری و راتبرت[37]، 1997؛ سونوگا بارک، 2008، 2005، 2003، 2002؛ نیگ و کسی[38]، 2005؛ نیگ، 2006).

جامع ترین نظریه تاکنون نظریه برجسته راسل بارکلی به نام بازداری پاسخ است که این اختلال را به عنوان یک اختلال عصب رفتاری و با تاکید بر نارساکنش وری های اجرایی در نظر می گیرد(a 2005، 2000، 1997). بارکلی بر این باور است که توانایی بازداری پاسخ مناسب مهم ترین عامل برای بهره گیری مفید از چهار کنش اجرایی اولیه است و نارسایی در بازداری پاسخ مهم ترین عامل اختلال ADHD است. بارکلی(a 2005، 1997) بر این باور است که بازداری پاسخ همانند توجه یک سازه چند بعدی است و شامل سه فرایند به هم پیوسته است: 1- بازداری پاسخ غالب به یک رویداد؛ 2- توقف پاسخ یا الگوی پاسخ جاری و ایجاد فرصت درنگ(تأخیر) در تصمیم گیری برای پاسخ دادن یا ادامه پاسخ؛ 3- حفظ این دوره درنگ(تأخیر) و پاسخ های خود فرمان که از قطع رویدادها و پاسخ های رقیب در این دوره اتفاق می افتد (کنترل تداخل).

همزمان با تحول کودکان مبتلا به اختلال ADHD مشکلاتی در حوزه کنش های اجرایی از جمله در خود کنترلی ، هدفمندی و دور اندیشی(بارکلی، 1997؛ کلارک[39] و همکاران، 2000)؛ هماهنگی و توالی حرکتی ، حافظه کاری و محاسبه ذهنی (مارتینوسن[40] و همکاران، 2005؛ نیگ و همکاران، 2005)؛ کنترل و بازداری (بارکلی، 2005، 1997؛ شاجر و لوگان[41]، 1990)؛ برنامه ریزی و سازماندهی (گردینسکی و دیاموند[42]، 1992؛ ماهونه[43] و همکاران ، 2002)؛ خود نظم جویی 

هیجان، سیالی کلامی و ارتباط، رفتار هدفمند و تلاشمند، درونی سازی گفتار(بارکلی، a 2005، 2000، 1997، 2006) ظاهر می گردد. از این رو این گونه فرض می شود که نارساکنش وری اجرایی مشکل عصب شناختی اولیه در اختلالADHD است(پنینگتون و اوزنف، 1996؛ بارکلی، 2000، 1997، 2006؛ ماهونه و همکاران، 2002). در حال حاضر شواهد زیادی در مورد مشکل این کودکان در بازداری وجود دارد. بازداری پاسخ یکی از کنش های اجرایی است که در لوب پیشانی مغز به خصوص لوب پیش پیشانی شکل می گیرد(بارکلی، 1997). به منظور اندازه گیری بازداری و فرایندهای مرتبط با آن پژوهشگران مختلف از آزمون های مختلفی از جمله آزمون عملکرد پیوسته ، آزمون ایست – علامت، آزمون استروپ استفاده می کنند(بارون[44]، 2004؛ اک و همکاران، 2004). چندین مطالعه مروری و فرا تحلیل نشان داده اند که افراد مبتلا به اختلال ADHD در مقایسه با گروه افراد عادی در آزمون های عملکرد پیوسته(کورکوم و سیگل[45]، 1993؛ ریسیو[46] و همکاران، 2002، 2001؛ ویلکات[47] و همکاران، 2005)، آزمون ایست علامت (استیونس و همکاران، 2002؛ اوسترلن[48] و همکاران، 1998؛ لیجفیجت[49] و همکاران، 2005؛ نیگ و همکاران، 2002؛ پلیزسکا[50]، 2000؛ شاجر و همکاران، 2000؛ شرس[51] و همکاران، 2004) و در آزمون استروپ(گردینسکی و دیاموند، 1992؛ مک لئود و پریور[52]، 1996؛ گلدن و گلدن[53]، 2002؛ شالیس[54] و همکاران، 2002؛ شرس و همکاران، 2004؛ شمیتز[55] و همکاران، 2002؛ سیدمن[56] و همکاران، 1997؛ سیدمن و همکاران، 2001، سرجنت و همکاران، 2002؛ سمرد و کلیکمن[57] و همکاران، 2000؛ وان موریک[58] و همکاران، 2005؛ هوگتون[59] و همکاران، 1999؛ نیگ و همکاران، 2002؛ لانسبرگن[60] و همکاران، 2007) عملکرد بدتری داشته اند. یکی دیگر از کنش های اجرایی که در کودکان مبتلا به این اختلال آسیب دیده است حافظه کاری کلامی و دیداری فضایی است(بدلی[61]، 2007؛ بارکلی ، a2006، 2005، 1997؛ برون، 2006،2005؛ نیگ و کسی، 2005؛ راپورت[62] و همکاران، 2009، 2008، 2007، 2001). نتایج چند فراتحلیل بزرگ پیرامون بررسی نارسایی های حافظه کاری در افراد مبتلا به اختلال ADHD نشانگر وجود نارسایی در این افراد است(پنینگتون و اوزنف، 1996؛ هروی[63] و همکاران، 2004؛ مارتینوسن و همکاران، 2005؛ ویکات و همکاران، 2005). همچنین این افراد در کنش های اجرایی برنامه ریزی و سازماندهی که یک فعالیت مهم و عالی مغز و وابسته به عملکرد کرتکس پیش پیشانی و به وسیله آزمون های از جمله آزمون برج لندن ، آزمون برج هانوی و نیز مازها اندازه گیری می شود دچار نارسایی هایی می باشند(پنینگتون و همکاران، 1993؛  نیگ و همکاران، 1998؛ کلرمن[64] و همکاران، 1999؛ سرجنت، 2002؛ ویلکات و همکاران، 2005؛ کوپسکی[65] و همکاران، 2005؛ نیگ و همکاران، 2002؛ هوگتون و همکاران، 1999؛ گیورتس[66] و همکاران، 2005؛ ریسیو و همکاران، 2004؛ یانگ[67] و همکاران، 2007).

ارزیابی و سنجش کنش های اجرایی ، نقطه شروع درمان را به درمانگران نشان می دهد. درمانگران باید بتوانند افزون بر توصیف رفتارهایی که کودکان دارای اختلال های تحولی نشان می دهند، دلیل آن را نیز بفهمند. ارزیابی و سنجش کنش های اجرایی در اختلال های تحولی به درک بهتر ویژگی های این کودکان از جمله مشکلات ارتباطی ، بی سازمانی ، عدم برنامه ریزی و ضعف در تصمیم گیری و کنترل کمک می کند(علیزاده، 1385). با توجه به ماهیت پیچیده و نامتجانس این اختلال(سونوگابارک، 2008) شیوه های درمانگری متعددی جهت کنترل و مدیریت آن از سوی درمانگران و پژوهشگران پیشنهاد شده است. استفاده از داروهای محرک و داروهای غیر محرک(کانر[68] و همکاران، 2002؛ کانر، 2006؛ بیدرمن[69] و همکاران، 2002؛ مک کلیلان و وری[70]، 2003؛ شاکتر[71] و همکاران، 2001؛ پیسکا، 2007؛ اسپنسر[72] ، 2006؛ زیتو[73] و همکاران، 2003)، درمان های روانی اجتماعی(کرنیز[74] و همکاران، 2006؛ تاپلاک[75] و همکاران، 2008؛ پله ام و فابیانو[76]، 2008؛ پله ام و همکاران، 2005؛ وان و آورد[77] و همکاران، 2008؛ فابیانو و همکاران، 2008؛ دالی[78] و همکاران، 2007؛ بارکلی ، 2006؛ اسمیت[79] و همکاران، 2006)، نوروفیدبک (بوتنیک[80]، 2005)، درمان های چند مدلی(درمان های ترکیبی)(بارکلی، 2006) و نیز استفاده از شیوه های درمانگری مبتنی بهبود کنش های اجرایی از جمله آموزش توجه(سوهلبرگ و متیر[81]، 2001؛ سمرود کلیکمن و همکاران،1994؛ کرنز[82] و همکاران، 1999؛ کاراتکین[83]، 2006؛ وایت و شاه[84]، 2006؛ اونکل[85] و همکاران، 2006؛ شلو[86] و همکاران، 2007) و آموزش حافظه کاری (کلینگبرگ[87] ، 2009) به عنوان برخی از مهم ترین شیوه های مستند و مدرک محور این اختلال است.

با توجه به موارد مطرح شده و اهمیت توجه به مقایسه و اثربخشی آموزش مهار تکانه و آموزش کارکردهای اجرایی و نبود پژوهش های مشابه در کشور سؤال اصلی پژوهش حاضر این است آیا آموزش مهار تکانه و کارکردهای اجرایی در بازداری پاسخ، توجه و فزون کنشی کودکان دارای نقص توجه و بیش فعالی موثرند؟ و آیا این دو روش اثرات متفاوتی در این زمینه خواهند داشت؟

۱-۳- اهمیت و ضرورت پژوهش

در رابطه با شیوع این اختلال درصدهای متفاوتی گزارش شده برای مثال برخی پژوهشگران اظهار می دارند که ADHD به طور تقریبی در 3 تا 7 درصد کودکان مدرسه رو و 5 درصد بزرگسالان رخ می دهد (جاردین[88] و همکاران، 2011؛ ویدنت[89] و دی پاول[90]، 2013). تحقیقات دیگری گزارش می کنند که ADHD در 4 تا 8 درصد کودکان مدرسه رو و 3 تا 5 درصد بزرگ سالان رخ می دهد (کویج[91]، 2013). درنهایت DSM 5 بیان می کند که 5 درصد کودکان و 2/5 درصد بزرگ سالان مبتلابه ADHD می باشند که نسبت جنسیتی آن به طوری است که در دوره کودکی، پسران 2 برابر دختران و در بزرگ سالی مردان 1.6 برابر ن به این اختلال مبتلا می شوند (انجمن روان پزشکی امریکا، 2013). از دیگر ویژگی های اختلال ADHD فراگیری[92] (مانند: حضور اختلال ها در 2 موقعیت یا بیشتر) و درجه اختلال[93] (مانند: شواهد آشکار برای اختلال درکنش وری اجتماعی، تحصیلی یا شغلی) می باشد (مادوکس[94] و وینستید[95]، 2008). نشانه های ADHD جلوه های رفتاری مرتبط با این اختلال هستند. آن ها فعالیت هایی اند که توسط کسانی که دارای این اختلال هستند آشکار می شوند. (مانند : بی توجهی ، حواس پرتی، پاسخ دهی تکانشی، فزون کنشی و کنش های اجرایی ضعیف). در مقابل، اختلال ها برای فرد ، پیامدهای این جلوه های شناختی – رفتاری هستند. نشانه ها فعالیت های (شناختی-رفتاری) شخص و اختلال ها پیامدهای این نشانه ها هستند (بارکلی[96] ، مورفی[97] و فیشر[98] 2008). مشکلات ناشی از ADHD حوزه های گسترده ای از زندگی فرد را ازجمله سلامت، مشکلات ارتباطی و شویی، پیشرفت تحصیلی، اشتغال، مدیریت مالی (بارکلی[99] ، مورفی[100] و فیشر[101] 2008) و رانندگی ایمن (وا[102]، 2014) را شامل ظریه کنش های اجرایی بارکلی در مورد ADHD، بازداری پاسخ، خودکنترلی و